Директору МАОУ «СОШ № 10» Родионовой О.Г.
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Место факт. проживания
ул.

д.

кв.

тел.
адрес эл. почты:

Заявление
Прошу принять моего ребенка
обучающегося
класса с «
образовательной программе

»
.

20

,
г. в группу по дополнительной

Я,
даю
бессрочное
согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных с
использованием технологий обработки документов, существующих в органах местного самоуправления,
с целью предоставления услуги в следующем объеме: Ф.И.О., место регистрации, телефон, данные
документа, удостоверяющего личность. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании
моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации,
образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся ознакомлен(а).
Дата

подпись